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顯微手術治療破裂前循環動脈瘤2例
來源：天津薊州市友好醫院 發布時間：2017-12-15 15:26
顯微手術治療破裂前循環動脈瘤2例
我院神經外科為兩例顱內動脈瘤破裂患者成功實施顱內動脈瘤顯微夾閉手術，現將患者資料介紹如下：
病例１：謝冬英，女，45歲，永定區人，因右眼下垂、復視3年，加重伴頭痛1周入院，入院后患者出現嚴重腦血管痙攣、導致右側肢體癱瘓。CT檢查發現自發性蛛網膜下腔出血，DSA檢查發現右側后交通動脈瘤，５×１０mm大小，瘤體壓迫右側動眼神經。2009年8月23日行右側后交通動脈瘤顯微夾閉手術，術后患者逐漸康復，目前患者右側動眼神經麻痹恢復，右惻肢體肌力４級，生活基本自理。復查DSA，患者動脈瘤夾閉完全。
病例２：吳光付，男，53歲，病程：突發神志不清1天入院，入院時淺昏迷，GCS：E1V3M4=8分，頭顱CT：廣泛蛛網膜下腔出血，右側外側裂血腫。DSA檢查發現右側大腦中分叉部動脈瘤，４×５mm大小。2009年１０月１８日行右側大腦中分叉部動脈瘤顯微夾閉手術，目前患者神清，正在積極康復鍛煉。因經濟原因暫未復查DSA。
討論
自發性蛛網膜下腔出血(SAH)年發病率為5－20/10萬，占中風的5－10％，總體病死率在50％左右(包括院前死亡)，1/8患者死于院前，1/3的存活者生活不能自理。自發性蛛網膜下腔出是一種急癥，經常被誤診。患者有急性發病的嚴重頭痛時，要高度懷疑蛛網膜下腔出血。懷疑蛛網膜下腔出血時，應當進行CT 掃描，如果CT 掃描結果陰性，建議腰穿查腦脊液。 85%的自發性蛛網膜下腔出血是由動脈瘤破裂出血引起。在有蛛網膜下腔出血的患者中，應當及時進行腦血管造影（DSA），以明確動脈瘤的存在和解剖特點。當傳統的血管造影不能及時進行時，可以考慮MRA 和CTA。
動脈瘤再破裂出血、腦血管痙攣是除首次出血外兩個主要的致死、致殘因素。因此防治再破裂出血和腦血管痙攣是降低患者死殘率的關鍵。應當進行手術夾閉或血管內彈簧圈栓塞，以降低動脈瘤性蛛網膜下腔出血后再出血的發生率。選擇何種治療方式治療動脈瘤，應考慮患者病情、意愿、經濟情況和動脈瘤的解剖特點，以決定動脈瘤修復的最佳手段。
對于手術夾閉時機上世紀70年代和80年代早期主張延期手術，70年代末期日本學者研究證實早期手術是可行的和有效的， 1990 動脈瘤手術時機國際合作研究試驗（ICSTAS) 納入3 521例患者，早期（0－3d）和晚期手術（11－14d）沒有顯著性差異，出血后4－10d手術并發癥最多,預后最差。2002 Ross報道早期（1－3d）、中期（4－10d）、晚期（11－21d）手術，6月后轉歸良好率在各組間無顯著差異,影響轉歸的獨立變量是年齡和臨床分級，手術時機并不顯著影響手術轉歸, 但早期手術可以避免再出血等危險因素，減少住院時間。Gans 2002 Meta分析認為與晚期手術相比，早期(0-3d)和中期手術(4-7d)改善aSAH患者的預后，尤其是入院時臨床狀況良好的患者。隨著顯微外科技術的發展和動脈瘤手術經驗的積累，越來越多的醫療中心在24h內行“超早期”或3d內進行“早期”手術。
本組兩例患者一例因入院時昏迷（右側大腦中動脈動脈瘤），Hunt-Hess分級4級，一例從他科治療8天后轉入我科（右側后交通動脈瘤），兩例患者均在14天后手術夾閉動脈瘤。取Yasargil翼點入路，翼點入路打開側裂池是關鍵, 對如何解剖分離外側裂, 作者有如下體會: ① 順行解剖法, 對腦張力不高者, 可在側裂淺部選擇腦池明顯處剪開蛛網膜1～2 mm, 然后向深部分離側裂池, 直至頸動脈池。② 逆行解剖法, 對腦張力高或側裂淺部腦池結構不清晰者,可先用自持牽開器輕抬額葉, 顯微鏡下打開部分頸動脈池, 緩慢釋放腦脊液, 當腦張力下降后再剪開。顯露載瘤動脈近端及遠端后，分離動脈瘤頸，夾閉動脈瘤。
蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的處理十分重要，靜脈給藥或口服尼莫地平能減少動脈瘤性蛛網膜下腔出血引起的結局不良。其他鈣拮抗劑，無論口服或是靜脈給藥，其價值仍不確定。腦血管痙攣的治療隨破裂動脈瘤的早期管理開始，在多數情況下，需要維持正常循環血容量和避免低血容量。癥狀性腦血管痙攣的一種可行的治療方法是容量擴張、誘導高血壓和血液稀釋（3H 治療）。另一種方法是，腦血管成形術和/或選擇性動脈內血管擴張器治療，與3H 治療同時或在其之后或替代3H 治療，視臨床情境而。
圖一：術前CT示蛛網膜下腔出血（箭頭所指） 圖二：術前腦血管痙攣至腦梗塞（箭頭所指）
圖三：成功實施右側后交通動脈瘤顯微夾閉手術術中圖片（箭頭所指為動脈瘤夾）
圖四：術前DSA發現右側后交通動脈瘤 圖五：術后DSA檢查右側后交通動脈瘤消失
圖六：術后CT可見腦內動脈瘤夾 圖七：術后DSA檢查可見腦內動脈瘤夾
作者單位：天津薊州洪偉友好男科醫院神經外科
