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電子病歷中護士醫囑簽名的現狀及改進對策
來源：天津薊州市友好醫院 發布時間：2017-12-15 15:31
電子病歷中護士醫囑簽名的現狀及改進對策
摘要：電子病歷中的醫囑執行者及核對者簽名通常要在醫囑單打印后手寫簽名，由于護理工作的分工細，工作量大，手寫簽名實際操作困難重重，通過雙重身份確認后，將執行者的操作在HIS中記錄，用漢字打印代替手寫簽名位置，在醫囑單的底頁簽署手寫簽名，保證其合法性。
關鍵詞：電子病歷;護士執行醫囑;電腦簽名;手寫簽名
醫囑是醫生擬定治療、檢查等計劃的書面囑咐，是護士執行治療等工作的重要依據，也是護士完成醫囑前后的核查依據[1]。醫囑作為醫療護理文書的重要內容之一，是護士參與患者治療與護理的真實記錄，也是法律認可的證據之一，醫囑是患者可以復印的客觀病歷資料之一，在法庭上可作為醫療糾紛、人身傷害、保險索賠、犯罪刑案及遺囑查驗的重要證明。
醫院在實行電子病歷管理后，醫生按衛生部《病歷書寫基本規范》的規定先將醫囑內容直接錄入電腦，護士通過電腦對醫囑進行復核、執行簽名等操作形成領（擺）藥、費用信息以及各種治療護理單等；護士按照醫囑做相應的執行任務，醫囑在電子病歷中所占重要的份量，醫生醫囑最終是下達給護士執行，醫生工作站醫囑與護士工作站醫囑的及時、準確交互對護士嚴格執行醫生醫囑極其重要。它貫穿有醫療事務流程，并緊密整合患者健康信息的一個整體系統。
按照醫囑的處理原則：醫囑班護士先審核醫囑，打印醫囑執行單交執行護士操作，護士執行完畢后，在醫囑執行單簽署執行時間，核對者在核對欄簽名,之后執行者及核對者在醫囑單上簽名。
1 發現問題
目前我院的電子病歷并非真正意義上的電子病歷(無紙病歷)，而是計算機打印病歷。醫院的電子病歷都以兩套形式進行運轉,以數字的形式存儲的同時,還以傳統打印紙質病歷的形式進行保存。傳統紙質病歷醫囑單由醫生開具后，由護士轉抄醫囑執行單，交責任護士執行操作完成后，在醫囑單上簽名；而我院電子病歷要求打印醫囑后醫護人員再進行手工簽名確認，我院在運行電子病歷的初期，醫囑單的格式與紙質病歷無異，由于省略了護士手寫抄寫醫囑單的程序，直接由護士在打印出來的醫囑單上簽名，但在執行的過程中發現了一些問題：
1.1 醫囑單及時有難度 按照電子病歷管理的最初設想，我們要求醫師每開具一組臨時醫囑隨即打印，護士核實執行臨時醫囑后才能保證及時準確的簽字。但是在執行過程中發現有以下問題：醫囑單紙張放置要求非常高，如果紙張放入打印機的位置稍有偏斜，打印出來的醫囑單就會出現歪歪斜斜，甚至與不同的醫囑出現重疊打印、字跡覆蓋、模糊不清的現象，既不符合病歷書寫規范的要求，紙張的整潔度已受到嚴重影響；由于紙張的韌度及脆性有一定的限度，紙質醫囑單在打印機內多次來回翻卷打印臨時醫囑后，加之打印機油墨及硒鼓熱傳導，很容易使紙張經常出現裂紋、斷裂、易破脆的現象，不利于病歷的保存。
1.2醫囑單簽字的及時性難以保障 由于護理工作的特殊職業特點，醫院實行的是24小時責任護士制，其工作量大、工作瑣碎繁雜，各技術專業護理的執行細節較多，基層醫療機構護理人員配備相對不足，護士工作休息輪班比較頻繁等原因，造成醫囑單打印出來時無法保證相關護士都能及時在場進行簽名，或出現手寫簽錯執行時間，簽錯地方，以及出現張三、李四執行醫囑的前后時間相互矛盾的現象。
1.3醫囑單有不及時打印的現象 如果醫師開具醫囑后未及時打印臨時醫囑單，護士雖然執行及時到位，等到醫師過了一段時間再打印后補簽，極有可能造成簽署的時間差錯，未及時打印醫囑非本科室的護士執行醫囑補簽字更是困難重重，比如手術室巡回護士執行術中抗生素治療、輸血等情況。
2 改進對策
2.1由于護士簽署醫囑單牽涉的人多面廣，工作量大、簽署的及時性、準確性難以保證，經我院信息中心、醫務部、護理部、質量監控部的工作人員反復協商，提出解決方案。
2.1將醫囑執行欄的護士簽名由原來的手工書寫改為在電腦中HIS系統簽署確認，進入個人賬戶操作后，為確保醫療安全，必須再次確認賬號、密碼才能提交成功，操作者的姓名及執行時間將自動顯示在相應欄目內，用電腦打印簽名代替手寫簽名，電腦打印執行時間代替手寫執行時間；凡是在進入執行醫囑欄操作的醫護人員，在醫囑單的頁面底部分別自動生成該醫護執行人員的姓名，并留有相對空間，供醫護人員在醫囑單整張打印后手寫簽名確認，保證了醫囑單的合法性。
2.2加強醫囑單的質量管理 為保持醫囑單的整潔性，規定臨時醫囑須單滿頁后打印，避免了開一次醫囑就續打一次造成紙張的磨損；打印出來的醫囑單集中放置在護理工作站旁，供護理人員手寫簽字；規定護士相互提醒簽名，養成每日下班前對醫囑進行審簽的習慣，上電腦醫囑錄入班的護士及護士長每日督導檢查醫囑單的執行、核對人員的簽名情況，對執行中的問題及時反饋，信息中心、醫務部、護理部、質量監控部工作人員分析原因，進行整改。
3 應用評價
醫院在電子病歷中對醫囑系統各項功能的改造和完善，既要符合衛生部的要求，又要滿足臨床醫務人員的需求，同時又能規范各項臨床醫囑，消除醫療隱患、杜絕醫療差錯，為病人提供優質的服務。電子病歷系統在處理醫囑中應充分表現出適應臨床一線需求更靈活、更合理的實用性和簡便性，否則會影響醫護人員對電子病歷系統的使用效率。
在現階段我國電子病歷發展還處于初級階段,電子病歷的真實性應當考慮《電子簽名法》所規定的各種因素,即生成、儲存或者傳遞數據電文方法的可靠性,保持內容完整性方法的可靠性。隨著日后醫療系統信息化建設的不斷發展、醫院信息系統數據結構的規范、國家相關法律法的制定和政策的完善、以及國民醫療保險的更深層次普及, 電子病歷系統的發展將會步入一個較為成熟的階段。
在遵循現有的法律規定前提下，目前本院的電子病歷系統對醫囑單的手寫簽名改進后可操作性強，減輕了護理人員的簽字勞動強度，讓護理人員把更多的時間精力集中用在護理患者身上，更便于在電子病歷系統進行質量控制和核查，提高了醫囑單的質量內涵，對電子病歷中護士醫囑簽名方法進行了有益的探索改進，值得總結。
參考文獻：
[1]崔炎。護理學基礎[M]。北京：人民衛生出版社，2001：390.
