冠脈CT是多此一舉嗎？
來源：天津薊州市友好醫(yī)院 發(fā)布時(shí)間：2017-12-15 15:40
冠脈CT是多此一舉嗎？
冠脈造影目前已經(jīng)相當(dāng)普及了，既然如此，那冠脈CT還有必要嗎？這里有幾個(gè)概念必須澄清，冠脈CT不能完全等同于冠脈造影，冠脈造影看到的是血管腔，而冠脈CT看到的不僅是管腔還有管壁，因此冠脈CT提供更多的信息。就像消化道腫瘤，嚴(yán)重的問題是占位性病變腫瘤，管腔狹窄是繼發(fā)腫瘤壓迫。但在冠心病影像學(xué)的診斷和治療方面，人們最重視的是管腔的狹窄，而對血管狹窄之外占位性斑塊則不大重視，人們掛在嘴邊最多的是狹窄的百分比，但少有人說斑塊的性質(zhì)、大小、軟硬、鈣化、長度、范圍等等。
冠脈CT是偵察兵，冠脈CT是篩查冠心病的手段之一。不是所有待診斷患者都要做造影，正確的做法應(yīng)該還是從臨床來到臨床去，癥狀是個(gè)初步的篩查，例如20歲的女性基本沒有冠心病的可能，冠脈造影甚至冠脈CT最好手下留情予以免除。然后采取簡單的輔助檢查手段，臨床癥狀、心電圖、超聲心動(dòng)圖，90%以上的患者都可以經(jīng)過這些簡單的篩查發(fā)現(xiàn)。對初步篩查為高危的患者可行冠脈CT檢查。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)并沒有從指南消失，但其作用已經(jīng)很小，敏感性很差，最主要的是沒有缺血定位的能力。冠脈CT能夠勝任一般的篩查工作，冠脈CT正常者沒有必要做冠脈造影，這在歐洲心臟病學(xué)指南已經(jīng)得到肯定。
冠脈CT是地質(zhì)探測器，應(yīng)用冠脈CT最容易診斷的是軟斑塊。對于小的軟斑塊臨床只需藥物治療即可，如服用阿司匹林和他汀類藥物。臨床上越來越多見的是多處纖維軟斑塊，狹窄程度在70%左右，臨床上沒有任何癥狀，對這樣的患者是否需要介入治療還不得而知，但需要密切觀察和強(qiáng)化藥物治療。急性冠脈綜合征患者，尤其是近期突發(fā)心絞痛者是最危險(xiǎn)的，最容易發(fā)生突然變化，同時(shí)也是最容易治療的患者，這些患者行冠脈CT通常顯示為冠脈的高度狹窄和巨大軟斑塊。這類患者行急診PCI最得益，在斑塊破裂前消除斑塊，預(yù)防心肌梗死的發(fā)生。
判斷直接冠脈支架的可行性,在某些情況下不需預(yù)擴(kuò)張可直接置入冠脈支架，但這樣做畢竟有很大的盲目性，如果支架不能膨脹后果不堪設(shè)想，在某些情況下即使做了預(yù)擴(kuò)張有時(shí)也不一定能充分膨脹，進(jìn)退兩難的情況時(shí)有發(fā)生。在這種情況下如果能事先對冠脈病變的性質(zhì)有一定的估計(jì)則非常有益。CT軟斑塊和較低CT值可以非常可靠的認(rèn)定支架將會(huì)很輕易地?cái)U(kuò)開。
指導(dǎo)開通慢性完全閉塞病變，慢性冠脈完全閉塞病變的開通相對比較非常困難，成功率很低。在冠脈CT引導(dǎo)下進(jìn)行介入治療可降低技術(shù)難度，提高成功率。首先，冠脈CT可以顯示閉塞的軟組織影，給介入器械的前進(jìn)指明方向。而造影只能看到血流終止的部位，也就是說CT顯示的更長更多，有利于估計(jì)病變的長度和內(nèi)部結(jié)構(gòu)。冠脈造影記錄的是瞬間的情況，但是CT記錄最高的造影劑的密度值，顯像更加充份。通常慢性閉塞病變存在復(fù)雜的成分，包括極軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊、潰瘍、曲折彎曲等，冠脈CT對預(yù)測慢性閉塞病變能否開通有很大幫助。對于單純的斑塊性閉塞，導(dǎo)絲輕松而過。而嚴(yán)重的鈣化病變，再通幾乎是不可能的，在這種情況下PTCA無異于在石頭上鉆孔，廣泛的鈣化冠脈介入治療要特別小心，支架不能通過，支架不能擴(kuò)張，冠脈破裂穿孔常常發(fā)生在這些患者。
協(xié)助冠心病危險(xiǎn)分層目前有多種危險(xiǎn)分層的方法，Grace分層主要是依靠臨床表現(xiàn)，顯然這種分層的方法過于簡單，每個(gè)患者都去做冠脈造影是很不實(shí)際的。為什么不可以用冠脈CT進(jìn)行危險(xiǎn)分層呢？人們的擔(dān)憂在于冠脈CT的陽性預(yù)測值不高。我覺得不能一概而論，軟斑塊陽性預(yù)測值并不亞于冠脈造影，問題主要出在復(fù)雜病變，特別是結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜的病變。在這種情況下我們沒有必要再死摳陽性預(yù)測值了，簡單地將病變分成簡單病變和復(fù)雜病變便可。簡單病變行介入治療，近期和遠(yuǎn)期效果都很好。復(fù)雜病變，也不必拘泥于非常準(zhǔn)確地識(shí)別病變，大致知道是復(fù)雜病變便可，這些病變應(yīng)該考慮其他再血管化方法。
冠脈CT的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的問題，對這個(gè)問題不少專家提出質(zhì)疑，多數(shù)人認(rèn)為，冠脈CT要用80ml的造影劑，冠脈造影也要用同樣劑量的造影劑，而且發(fā)現(xiàn)了病變還要做介入，先做CT再做造影是多此一舉完全沒有必要。但很多人忽視這樣一個(gè)事實(shí)，有相當(dāng)多的患者在冠脈CT診斷冠脈正常后就不再行冠脈造影了。從這一點(diǎn)看，冠脈CT是大大節(jié)省了費(fèi)用，有統(tǒng)計(jì)觀察發(fā)現(xiàn)，先做CT發(fā)現(xiàn)冠有問題再做造影，陽性率高達(dá)98%。直接做冠脈造影，陽性率只有50%，這樣一看，誰浪費(fèi)誰節(jié)約就一清二楚了。
冠脈CT能用作隨訪嗎？研究表明冠脈CT能夠監(jiān)測經(jīng)過他汀類藥物治療后斑塊的情況，CT的重復(fù)性好，優(yōu)于臨床指標(biāo)，而且是無創(chuàng)的，可以反復(fù)檢查。冠脈CT最大的優(yōu)越性在于容易獲得大量的病例和穩(wěn)定的重復(fù)性。
冠脈CT的放射劑量問題,的確存在放射性的問題，但這是劑量相關(guān)的，我們不會(huì)象做心電圖和超聲心動(dòng)圖天天送病人去做冠脈CT，大概每年一次冠脈CT應(yīng)該不為過。CT技術(shù)快速發(fā)展，放射劑量只會(huì)減少?zèng)Q不會(huì)增加。
（放射科：張運(yùn)剛供稿）
