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耳內鏡下自體脂肪鼓膜修補術的臨床療效觀察
來源：天津薊州市友好醫院 發布時間：2017-12-15 15:27
耳內鏡下自體脂肪鼓膜修補術的臨床療效觀察
【摘要】 目的 觀察耳內鏡下自體脂肪移植鼓膜修補術的臨床療效。方法 對73例鼓膜穿孔患者，采用耳內鏡下自體脂肪移植鼓膜修補術，其中：大穿孔9例，中等穿孔20例，小穿孔44例；術后對患者的療效進行觀察分析。結果 全部患者經6個月以上的隨訪，總愈合率87.67%；其中：小穿孔愈合率為95.45％，平均聽力提高9.8±4.6dB；鼓膜穿孔大小、類型不同，愈合率不同，P<0.01，差異有統計學意義。結論 耳內鏡下自體脂肪移植鼓膜修補術是一種簡便、安全、微創、有效的手術方法，尤其適用于中、小型及外傷性鼓膜穿孔的修補，對中鼓室干燥無炎癥的患者成功率高，療效確切。
【主題詞】鼓膜修補術 脂肪移植 耳內鏡
An observation on the clinical effectiveness of otoendoscopic myringoplasty with autogenous adipose tissue. LONG Wei-dong , XIAO Zhang-jian , LIU Hui ,CHEN Jun-dei, WU Song-lin. Department of Otolaryngology, People〃s Hospital of Zhang Jia-jie,427000, China.
【Abstract】 Objective To observe the clinical effectiveness of otoendoscopic myringoplasty with autogenous adipose tissue. Methods In this study, 73 cases of tympanic membrane perforation were trated with autogenous adipose tissue. including 9 big perforations, 20 medium perforations and 44 small perforations. Results All patients were followed more than 6 months ,with an overall healing rate of 87.67%, the effectiveness of the small perforation had a healing rate of 95.45%, with an increase in the average audition of (9.8±4.6) dB, the effectiveness depend on the size and the type of tympanic membrane perforation, P<0.01 showing a signficant difference as compared with that in perforation caused by otitis media. Conclusions Otoendoscopic myringoplasty with adipose tissue is simple, safe and effective procedure, especially for small to medium and traumatic perforation of tympanic membrane . It has better effectiveness in the dry mid-tympanic cavity.
自體脂肪組織在鼓膜修補術中應用的基礎和臨床研究在國外始于上世紀90年代，經過臨床證實，脂肪組織移植鼓膜修補簡化和完善了傳統的手術方法。我科自2005年5月~2008年5月在耳內鏡下應用自體脂肪嵌入法移植修補鼓膜穿孔73例 ，經過6~12個月臨床觀察，取得較好的療效，現將結果整理報告如下：
1.1 臨床資料
我科自2005年5月~2008年5月在耳內鏡下應用自體脂肪嵌入法移植修補鼓膜穿孔73例 ，其中男44例 ，女29例 ；年齡5~67歲，平均30.5歲；其中，外傷性鼓膜穿孔47例 ，慢性中耳炎遺留干性鼓膜穿孔17例 ，慢性中耳炎病例均獲干耳大于2個月；繼發于分泌性中耳炎置通氣管后鼓膜切口不愈合9例 ；穿孔大小：直徑<3mm的小穿孔44例 ，直徑3~5mm的中等穿孔20例 ，直徑>5mm的大穿孔9例 ；所有病例均為緊張部中央型穿孔，殘邊≥2mm，中耳黏膜正常，無鱗狀上皮化生及膽脂瘤，無鼻咽部炎性病變，咽鼓管功能良好，聽骨鏈完整，兩窗功能正常，對于非外傷引起的鼓膜穿孔行顳骨CT檢查以排除鼓室、鼓竇潛在病變。純音測聽語言頻率氣導聽閾為30~40dB，骨、氣導差距均為15dB~20dB，鼓膜貼片試驗平均氣導聽閾降低15dB。
1.2 治療方法
68耳均選用浙江銅廬醫療器械廠生產的2.7mm專用耳內鏡，經耳道入路，連接電視攝錄手術系統。兒童在全身麻醉下手術，成人采用局部麻醉下完成。在術耳同側耳垂背面豎切口0.8~1.0cm，作皮下分離，切取直徑為穿孔2~3倍的脂肪組織，修剪邊緣，陳舊性穿孔先在穿孔緣外2mm處用細針做“郵票”樣點刺，沿點刺點劃開形成穿孔緣上皮圈，去除上皮圈，形成2mm寬的新鮮創面。外傷致新鮮穿孔則無需處理穿孔邊緣，直接將脂肪組織嵌入，將脂肪組織置于穿孔中，送入中耳腔并通過穿孔回拉，使1/3大小脂肪組織隆起于鼓膜表面，2/3脂肪組織位于鼓室內，形成“啞鈴狀”；小穿孔術后外耳道不填塞，大穿孔則用明膠海綿填塞，置少量抗生素軟膏于外耳道。用6~0號線對位縫合耳垂切口，術后保持外耳道干燥，同時靜脈應用抗生素3~4d，禁耳進水、點藥及用力擤鼻。
1.3 觀察指標
術后2周及半年耳內鏡下觀察鼓膜愈合情況，術后6個月復查純音聽閾。記錄各組的穿孔愈合率及聽力恢復情況。用X?檢驗比較各組的穿孔愈合率差異。
2 結果
全部病例隨訪半年以上，總愈合率為87.67％，術后不同時期追蹤觀察己愈合的患者結果顯示；2周后嵌入脂肪團色澤正常，表面稍濕潤，血管生長尚不明顯。術后3個月見脂肪組織修補的穿孔處的組織愈合較術后2周時變薄，隨著時間延長，1年后呈現正常鼓膜色澤與形態。術后6個月復查聽力，言語頻率平均氣導聽閾11.8±5.2dB，平均聽力提高9.4±4.6dB。6耳未愈合者表現為脂肪組織部分液化，仍遺留穿孔。其中外傷性穿孔1耳，慢性中耳炎4耳，繼發于分泌性中耳炎置通氣管后鼓膜切口不愈合4耳；不同大小、不同類型鼓膜穿孔術后鼓膜愈合情況見表1~2。
表1不同大小鼓膜穿孔術后愈合情況 (耳)
穿孔大小
耳數
愈合
未愈合
愈合率(％)
小穿孔
44
42
2
95.45％
中穿孔
20
18
2
90.00％
大穿孔
9
4
5
44.44％
經X2檢驗，X2=18.13，P＜0.01,可以認為不同大小鼓膜穿孔術后愈合不同，差異有特別顯著性意義。三種鼓膜穿孔大小術后愈合兩兩比較：小穿孔與中穿孔X2=0.08，P＞0.05，差異無顯著性意義；小穿孔與大穿孔 X2=16.96，P＜0.01，差異有特別顯著性意義；中穿孔與大穿孔 X2=4.77，P＜0.05，差異有顯著性意義。
表2不同類型鼓膜穿孔術后愈合情況 (耳)
穿孔類型
耳數
愈合
未愈合
愈合率(％)
外傷性穿孔
47
46
1
97.87％
慢性中耳炎
17
13
4
76.47％
置管后不愈
9
5
4
55.56％
經X2檢驗，X2=15.09，P＜0.01,可以認為不同類型鼓膜穿孔術后愈合不同，差異有特別顯著性意義。三種鼓膜穿孔類型術后愈合兩兩比較：外傷性穿孔與慢性中耳炎X2=5.25，P＜0.01，差異有特別顯著性意義；外傷性穿孔與置管后不愈X2=11.84，P＜0.01，差異有特別顯著性意義；慢性中耳炎與置管后不愈X2=1.21，P＞0.05，差異無顯著性意義。
3討論
鼓膜穿孔是耳鼻咽喉科的常見病，常繼發于創傷及中耳炎后，導致不同程度聽力下降，反復感染并有繼發膽脂瘤的可能，鼓膜穿孔后鼓膜各層組織生長速度不一致，使鱗狀上皮超過穿孔邊緣與內面鼓膜上皮相連，故穿孔不能愈合[1]。鼓膜穿孔大多采用內植法，該法簡單易行，并可保持鼓膜的錐形狀態，缺點是移植物易與鼓膜內壁粘連，邊緣易遺留裂口；少數用夾層法，該法移植筋膜組織，固定牢靠，易建立血運，成活率高，并可保持良好的鼓膜位置和形態，缺點在于手術操作較為復雜并遺留疤痕。
近年來，國內外諸多文獻報道采用脂肪組織作為移植材料進行鼓膜修補取得較好的療效，Jason[2]研究證實，脂肪具有骨髓干細胞功能，這為脂肪組織修補法提供了更堅實的理論依據，根據光鏡下的觀察[3]，耳垂部的脂肪組織較其它部位的脂肪組織更緊密，含更多的纖維支架，將有助于支撐上皮細胞的內皮細胞，新生的鼓膜與原有鼓膜厚度一致，鼓膜運動好，有利于提高聽力。Steven等[4]建立鼓膜穿孔的動物模型并應用脂肪修補，取術后新鼓膜作病理切片，顯示新鼓膜具有3層結構，除正常結構中的外側上皮層及內側粘膜層2層間還包裹著增厚的脂肪層，且含有一定量的纖維組織，因而優于其他材料修補后的2層結構愈合。我科住院治療的73例中外傷性鼓膜穿孔47例，愈合率近97.87%，對外傷性鼓膜穿孔最常用干燥療法。1998年Imamoglu等[5]進行豚鼠的動物實驗發現穿孔面積小于鼓膜面積30%的小穿孔自然愈合率為66.6%，而大于50%的大穿孔自然愈合率為26.6%。上述結果表明，穿孔的自然愈合率遠沒有人們想像的那么高，需要人為干預以提高愈合率，減少鼓膜穿孔可能帶來的各種不良后果。
我科收治的73例患者中，中、小穿孔愈合率高，大穿孔愈合率低，經統計學分析，中、小穿孔和大穿孔差異有特別顯著性意義，外傷性穿孔的愈合率和中耳炎及置管后不愈的愈合率，經統計學分析有特別顯著性意義，與區永康等[6]的治療結果相近。
耳內鏡作為一種新型的治療工具，具有多視角、視野廣、操作方便、便于攜帶等優點，但只能單手操作，術中立體感差，鏡面易起霧和血污，故耳內鏡只能作為顯微鏡的補充，不能替代手術顯微鏡。
綜上所述，筆者認為：①耳內鏡進行脂肪嵌頓鼓膜修補，只適于鼓膜中央型中、小穿孔，且殘邊最少大于2mm，不能完全替代傳統的內植法和夾層法。②外傷性鼓膜穿孔，一般采用干燥療法，但早期趁穿孔緣新鮮創面時行鼓膜穿孔脂肪嵌頓可提高穿孔愈合率。③耳內鏡下自體脂肪移植鼓膜修補術是一種簡便、安全、微創、有效的手術方法，尤其適用于中、小型外傷性鼓膜穿孔的修補，對中鼓室干燥無炎癥的患者成功率高，療效確切，值得在臨床上大力推廣。
參考文獻
[1] Tremblay F,Fernandes M, Habbab F, et al.Mal ignancy after renal transplantation:incidence role of type of immunosuppression.Ann Surg Oncol, 2002,9(8):785-788.
[2]Jason L D, Joon Y C, Jay R L, et al. Bone induction by BMP-2 transduced stem cells derived from human fat[J]. Orthop Res, 2003, 21:622-629.
[3] Mitchell R B ,Pereiea K D, Lazr R H. Fatgraft myringoplasty in children safe and successful day sray procedure[J], J Lairyngol Otol 1997,111:106-106.
[4] Steven R, Richard A K. Fat myringoplasty in the guinea pig[J]. Laryngoscope, 1991,101:1-5.
[5] Imamoglu M，Tsik AU，Acuner O，et al.Fat-Plug and paperpatch myringoplasty in rats [J] J Otolaryngol，1998，27：318
[6]區永康鄭億慶陳穗俊等 嵌入法脂肪鼓膜修補的臨床研究 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志 2007 13(21)：609.
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